[별지 제23-①호 서식]

건설공사 유해⋅위험방지계획서

접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	15일
계획서 내용 등	공사종류
대상공사
발주처	공사도급 금액
공사착공 예정일	공사준공 예정일
공사개요
본사소재지
예정 총동원 근로자수	참여 예정 협력업체 수	참여 예정 협력업체 근로자 수
계획서 작성자	성명
작성자 주요경력
계획서 검토자	성명	(서명 또는 인)
검토자 주요경력
산업안전보건법 제48조 및 같은 법 시행규칙 제121조 제2항에 따라 건설공사 유해⋅위험방지계획서를 제출합니다.
년 월 일장
제출자(사업주 또는 대표자)			(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
첨부서류	산업안전보건법 시행규칙별표 15에 따른 서류	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차 [한국산업안전보건공단(지역본부, 지도원)]
	계획서 제출	➡	접 수	➡	검토 ⋅ 확인	➡	결 재	➡	결과 통지
	제출자		문서접수 담당부서		유해⋅위험방지계획서 업무 담당부서		지역본부⋅지도원장		문서발송 담당부서
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제23-②호 서식]

유해⋅위험방지계획서 첨부서류(제121조 제2항 관련)

1. 공사개요

가. 공사 개요서(산업안전보건법 시행규칙 별지 제45호 서식)

나. 공사현장의 주변 현황 및 주변과의 관계를 나타내는 도면(매설물 현황을 포함한다)

다. 건설물, 사용 기계설비 등의 배치를 나타내는 도면 및 서류

라. 전체 공정표

마. 건설기술진흥법 제14조에 따라 신기술로 지정⋅고시된 신기술의 사용 또는 국내에서 최초로 사용하는 신공법이 있는 경우 그 현황. 다만, 신소재 사용 등 자재변경 신기술은 제외한다.

2. 안전보건관리계획

가. 산업안전보건관리비 사용계획(별지 제46호서식)

※ 각 항목별 세부사용계획 내역을 작성하여야 한다.

나. 안전관리조직표⋅안전보건교육계획

다. 개인보호구 지급계획(산업안전보건법 시행규칙 별지 제47호서식)

라. 재해발생 위험시 연락 및 대피방법

3. 작업공종별 유해위험방지계획

대상공사	작업공종	첨부서류
산업안전보건법 시행규칙 제120조 제2항 제1호에 따른 건축물, 인공구조물 건설 등의 공사	가. 가설공사 나. 굴착 및 발파공사 다. 구조물공사 라. 강 구조물공사 마. 마감공사 바. 전기 및 기계설비공사 사. 기타공사(해체공사 등)	가. 작업개요 나. 해당 작업공종별 유해위험요인 및 재해예방계획
산업안전보건법 시행규칙 제120조 제2항 제3호에 따른 다리 건설등의 공사	가. 가설공사 나. 굴착 및 발파공사 다. 하부공공사 라. 상부공공사 마. 포장공사 바. 그 밖의 공사
산업안전보건법 시행규칙 제120조 제2항 제4호에 따른 터널건설 등의 공사	가. 가설공사 나. 굴착 및 발파공사 다. 구조물공사 라. 그 밖의 공사

대상공사	작업공종	첨부서류
산업안전보건법 시행규칙 제120조 제2항 제5호에 따른 댐건설 등의 공사	가. 가설공사 나. 굴착 및 발파공사 다. 댐 축조공사 라. 전기 및 기계설비공사 마. 그 밖의 공사
산업안전보건법 시행규칙 제120조 제2항 제6호에 따른 굴착공사	가. 가설공사 나. 굴착 및 발파공사 다. 흙막이지보공(支保工) 공사 라. 되메움공사 마. 그 밖의 공사

4. 작업환경 조성계획

※ 작업공종별 유해위험방지계획과 분리하여 별도 작성

가. 분진 및 소음발생공종에 대한 방호대책

나. 위생시설물 설치 및 관리대책 (식당, 화장실, 세면장 등)

다. 근로자 건강진단 실시계획

라. 조명시설물 설치계획

마. 환기설비 설치계획

바. 위험물질의 종류별 사용량과 저장⋅보관 및 사용 시 안전작업계획