■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 8. 18.>
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서(건설업)
본사		사업장명			사업자등록번호
		사업주 또는 대표자			전화번호
		소재지
※ 아래의 * 란은 원수급인이나 건설공사시공주도총괄ㆍ관리자만 작성합니다
현장개요		현장명(사업개시번호)			도급인 또는 건설공사시공주도총괄ㆍ관리자
		전화번호			휴대전화번호
		소재지
		공사기간			공사금액(상시근로자 수)			( 명)
		굴착깊이(M)*			건축물ㆍ공작물의 최대높이(M)*
		건축물의 연면적(㎡)*			건축물의 최대층고(M)*
		PC(Precast Concrete)조립작업 유무*			다리의 최대 지간 길이(M)*
		터널길이(M)*			댐의 용도 및 저수용량(TON)*
안전관리자(안전관리자가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다)		성명 생년월일					기관명
		전자우편주소					전화번호
		자격/면허번호
		경력	기관명				기간
		학력	학교				학과
		선임 등 연ㆍ월ㆍ일
		전담ㆍ겸임 구분
보건관리자 (보건관리자가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다)		성명 생년월일					기관명
		전자우편주소					전화번호
		자격/면허번호
		경력	기관명				기간
		학력	학교				학과
		선임 등 연ㆍ월ㆍ일
		전담ㆍ겸임 구분
산업보건의 (산업보건의가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다)	성명 생년월일					기관명
	전자우편 주소					전화번호
	자격/면허번호
	경력			기관명		기간
	학력			학교		학과
	선임 등 연ㆍ월ㆍ일
	전담ㆍ겸임 구분
「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)									(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
공지사항
이 건의 민원처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 연락처로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]